Formulaire B-211

Le formulaire en deux mots

Un formulaire à la con que, depuis qu'il a resurgi de sa mine, Josef Zysiadis essaie de refiler à tous les habitants du Fract, et plus particulièrement à toutes les victimes potentielles ou réelles, déclarées, cachées ou assumées.

La première personne qui a pu lire ce formulaire en dehors de Josef est Julia, une habitante du Squat restée dubitative devant le bureaucratique texte.[1]

Le formulaire in extenso, pour les amateurs

FORMULAIRE B-211
DU PARTI OUVRIER POPULAIRE DU FRACT

A renvoyer à :
Commission pour l'aide aux victimes d'exactions intervenues du fait des errements capitalistes des survivants du Crash
Parti Ouvrier Populaire du Fract
Maison du Peuple
LE SQUAT
Fréquence privée : contactez Josef Zysiadis


COMMISSION POUR L'AIDE AUX VICTIMES D'EXACTIONS
INTERVENUES DU FAIT DES ERREMENTS
CAPITALISTES DES SURVIVANTS DU CRASH
________
DOSSIER N°

(A rappeler dans toute correspondance)


1 - ÉTAT CIVIL

Nom..............................................................................................................................................
Prénom.........................................................................................................................................
Date d'émergence............................................Lieu d'émergence...............................................
Adresse.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Si autres victimes des exactions prévues au dossier, signalez....................................................
Fréquence privée (confidentialité assurée) .............................................................................
N.B. La Commission n'intervient que pour le soutien aux victimes d'exactions
prévues, prévisibles ou déjà constatées

• Responsables de l'exaction

Nom et prénom.............................................................................................................................
Date de l'exaction............................................Lieu de l'exaction .................................................
Date et lieu de décès, si celui-ci est intervenu....... ......................................................................
Adresse(s) connue(s) avant l’exaction.... .....................................................................................
......................................................................................................................................................
Nom et prénom.............................................................................................................................
Date de l'exaction............................................Lieu de l'exaction .................................................
Date et lieu de décès, si celui-ci est intervenu ......................................................................
Adresse(s) connue(s) avant l’exaction.... .....................................................................................
• Témoins de l'exaction
Nom..............................................................................................................................................
Prénom.........................................................................................................................................
Date d'émergence............................................Lieu d'émergence ...............................................
Adresse.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Fréquence privée .........................................................................................................................
Notes particulières .......................................................................................................................
Nom..............................................................................................................................................
Prénom.........................................................................................................................................
Date d'émergence............................................Lieu d'émergence ...............................................
Adresse.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Fréquence privée .........................................................................................................................
Notes particulières .......................................................................................................................
Nom..............................................................................................................................................
Prénom.........................................................................................................................................
Date d'émergence............................................Lieu d'émergence ...............................................
Adresse.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Fréquence privée .........................................................................................................................
Notes particulières .......................................................................................................................
Nom..............................................................................................................................................
Prénom.........................................................................................................................................
Date d'émergence............................................Lieu d'émergence ...............................................
Adresse.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Fréquence privée .........................................................................................................................
Notes particulières .......................................................................................................................
Agissez-vous également au nom des autres victimes ?......................................................................
Si oui, joindre un pouvoir à votre nom établi sur le modèle joint en page 10 de ce formulaire.

2 - L'EXACTION
• Quelles sont les circonstances de l'exaction ?
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• Quelles ont été les conséquences de l'exaction ?
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• Quelle valeur attribuez-vous à ces dommages ?
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3 - DEMANDES ANTÉRIEURES
• Une autre action a-t-elle été intentée devant d'autres autorités ? Pour quelles raisons ?
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• Précisez les nom, localisation et fréquence de l'organisme
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• Indiquez la suite donnée
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• Précisez les nom, localisation et fréquence de l'organisme
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• Indiquez la suite donnée
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......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
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4 - DOCUMENTS
• Si vous avez des documents à soumettre à la Commission concernant notamment les
circonstances de l'exaction, la nature et la valeur des dommages causés, merci de les
joindre au présent formulaire
Description des documents :

1....................................................................................................................................................
2....................................................................................................................................................
3....................................................................................................................................................
4....................................................................................................................................................
5....................................................................................................................................................
6....................................................................................................................................................

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des mentions qui précèdent et je prends
l'engagement sur l'honneur, pour moi-même et les requérants par moi représentés, que nous
ferons notre affaire personnelle du partage du soutien qui nous sera attribué, avec les
ayants droit qui se feraient connaître ultérieurement et auxquels nous reverserons la part leur
revenant dans le cadre de solidarité de classe.
Fait à ............................................... à la lune .............................................................
Signature



Prière de retourner la procuration jointe ci-dessous après l'avoir dûment complétée et, si
vous représentez d'autres héritiers, transmettre le pouvoir d'agir en leurs noms, sur le modèle
également joint en fin de page.

PROCURATION
N°
A rappeler dans toute correspondance
Je soussigné, NOM et PRÉNOM
...............................................................................................................
domicilié(e)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
déclare autoriser la Commission pour l'aide aux victimes d'exactions intervenues du fait
des errements capitalistes des survivants du Crash à rechercher toutes les informations se rapportant
à la spoliation de biens matériels dont j’ai, en tant que spolié ou ayant droit été victime.
En particulier, j’autorise la Commission à effectuer auprès des institutions compétentes, notamment la
CAVE, les demandes de renseignements émanant de dossiers personnels constitués lors de procédures
passées, à consulter l’original de ces dossiers et en demander copie.
Fait à ............................................... à la lune .............................................................
Signature




POUVOIR AUX FINS DE REPRÉSENTATION
N°
A rappeler dans toute correspondance
Je soussigné (Nom) (Prénom) né le
à
et demeurant (indiquer l'adresse actuelle complète)
donne pouvoir à (Nom) (Prénom) ,
pour me représenter devant la Commission pour l'aide aux victimes d'exactions intervenues du fait
des errements capitalistes des survivants du Crash.
Fait à ............................................... à la lune .............................................................
Signature